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逆向思维解开患者心中“魔结”——记上海新华医院专家李惠民

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慵懒的午后,穿梭于树影斑驳的林荫小道,步履轻盈的我来到了上海交通大学医学院附属新华医院放射科副主任李惠民的办公室。轻叩这扇看似肃穆的大门,出现在我面前的,是李教授和蔼可亲的笑容。


擅长肺癌影像学诊断以及肺部结节鉴别诊断的李惠民教授,一直以来都是众多患者心目中的"读片高手"。许多患者纷纷称赞李教授不仅眼神锐利、读片的准确率非常高,而且对于不能明确的肺部结节有着一套自己建立的有效的处理方案。那么,一个读片高手究竟是怎样炼成的呢?


"影像师"让图片自己说话


在上世纪90年代末,李教授提出了一个"影像师"的概念。" 传统上,放射科的工作是技术员拍片、医生看片子;长期以来,由此形成了一种固有的诊断模式:医生是看片的,而不是看病的。医生没能直接面对病人,只能面对病人的X光片,这时有关病人疾病的信息只能通过片子来传达。许多情况下,面对固定而有限的信息量,医生只能就片论片,很难把握疾病的本质。"为了打破这种传统的诊断模式,李教授完成了"影像师"这个角色的转变。"影像师≥技术员+诊断医师",李教授认为如果摄片过程和诊断过程都在一个人的脑子里,那么丰富的信息量有助于更加准确地把握疾病的本质。比如一个CT检查,在病人做CT检查之前,李教授会因人、因病、因不同目的定制不同的检查方式,把"诊断思维"提前"渗入"到CT检查过程中;然后,李教授又把反应肺癌特征的各种理论通过现代丰富的数字图像处理和表达技术充分展示出来,再加以李教授自创的多种特殊的"靶扫描",针对每一个病人的"个性化"图像就丰富多彩起来了。"其实不是我的眼神有多么锐利,而是通过这种 '让图像说话'的方式,让我对于病患各方面的疾病信息有着全方位的掌握,这也是我能够准确诊断肺部疾病的关键因素。"李惠民教授微笑着说。


"Let the pictures speak(让图像说话)"一直被视作李教授的格言,事实上,他确是国内提出这个概念的第一人。李教授在读片的同时,也在细细品读病人。"通过个性化摄片技术充分展示疾病信息,这是我看病的一种表达方式。目前我给病人用的各种特殊的个性化摄片技术大多是我自己革新和改造的,我把我的诊断思维通过特殊的技术表达融汇到病人的图像中,这些图像对我而言就是最大化体现疾病特征的'说话'方式。通过这样的方式,我要告诉大家,这个患者的'诊断'不是由我来'说'的,而是由这一组个性化的图像来'说'的,从学术上来说,这也符合现代循证医学的观点。"


患者拿着在别的医院拍的片子来给李教授看的时候,李教授并不总是简简单单地看完就算了。对于一些表达不到位的片子,李教授有着自己的坚毅与执着,"我的老师肖湘生教授曾说过,同样是炒青菜,不同的厨师烧出来的味道是不一样的,为了更好地揭示病变的特征,我还是坚持给病人重新做一个个性化的特殊检查"。由于检出技术的不同,李教授总能找到更多的疾病信息,从而给予病人及时而准确的诊断。


曾经有一个患者家属拿着报告上写着"4毫米磨玻璃结节"的胸部CT来找李教授诊断。按照当时对于磨玻璃结节的处理指南,4毫米的磨玻璃结节在一年内不需要随访复查。当李教授看到图像时,觉得图像有一定的"假现象",于是他让患者回去按照新的方法重新做了CT;患者拿着胸部CT再回来找李教授的时候,报告上写着的是8毫米磨玻璃结节!"这并不代表结节在这么短的时间内就长大了许多,而是因为拍片方式的不同导致的,最好能按我最新的技术方法重新做一个CT检查"。当病人来到新华医院放射科,重新检查的结果竟然显示是直径12毫米的磨玻璃结节!当时,李教授就果断地将其诊断为早早期肺癌,不出所料,手术病理显示患者确是原位腺癌。"在分析肺部结节的良、恶性之前,我很在意检查的方法是否合理。"


"许多早早期肺癌是惰性的,一些生长缓慢的肺癌的自然史很长很长,合理的处理方式可以帮助病人获得利益最大化。"李教授侃侃而谈,"在信息丰富、来源准确的前提下,如果被诊断为'原位腺癌',通常可以不用手术,除非有进一步发展的明确风险,因为原位腺癌虽然在组织细胞病理上是'癌',但在生物学行为上却是良性的,不会对我们的生命造成威胁;但如果有微侵或侵袭性的倾向,则要建议外科手术干预"。不过,李教授立刻补充说,"由于一些肺癌(表现为磨玻璃密度为主的早期周围型肺腺癌)的自然史很长,70岁以上的这些患者可以考虑随访观察,或者通过一个时期的观察来计算肿瘤的生长速度,从而来决定是否需要干预,这将有利于很多人的生活"。

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赶走萦绕胸口的"心结"


随着近几年沪上各大医院陆续通过肺部低剂量CT扫描的检查方式在高危人群中筛查早期肺癌,这使肺部结节的检出率和肺癌的确诊率有着惊人的发现;这也让肺部结节迅速进入百姓的视野。这其中,相当高比例的磨玻璃结节最终被手术病理确诊为"原位腺癌或微侵癌",而磨玻璃密度结节也被戏称为"魔(磨)结",成为了人们挥之不去的"心结"。


上世纪90年代末,李教授在国内首次提出了肺部"靶扫描"技术的概念,虽然肺部"靶扫描"这项检测技术现在已被广泛应用,然而,在那个医疗知识相对匮乏与思维模式相对固化保守的年代,这个新颖的概念并没有获得普遍认同。对此,李教授并不介怀,"刘玉清院士曾经在我们科室的研究生答辩会上说过一句话:在寻常事件中做出不寻常的业绩,这才是本事。"李教授认为如果能够在诸如像肺癌、肺炎等这样的常见病研究中不断取得成绩,可以最大程度地创造社会价值;同时,这也成为了他沉迷于呼吸系统影像研究的巨大动力。


李教授认为:肺部低剂量CT筛查的目的是检出病灶,对于其中不能确定为良性的病灶,应该用"靶扫描"等技术来作进一步的精细检查和诊断。"针对磨玻璃结节的检查诊断,我自有一套!"李教授谦逊而神秘地一笑。


如果将肺部结节的种类简单划分,可以分为实性的和非实性的。非实性结节就是磨玻璃结节,因为结节内含有部分气体,具有磨玻璃的质感,这也是磨玻璃结节得名的由来。结节内仍可以清楚看到肺血管是其特征,如果其内有软组织密度则称为混合磨玻璃密度结节。


"很多患者在网上看到了有关磨玻璃结节癌变的说法,因此相当害怕。其实,这只是浮于水面的冰山一角,并不是所有的磨玻璃结节都是恶性的,因此没有必要成为巨大的精神负担。"老百姓的恐慌让李教授听到了社会需求的呼声,因此,他潜心钻研肺部磨玻璃结节的诊断技术,将"1024成像技术"这项研究成果带到我们的面前。


"其实1024只是借用了CT机器的一个特殊参数,即数据采集时的矩阵,我的1024成像是一个利用了生理通气并综合了多种图像概念的技术。"在做肺部磨玻璃结节扫描的时候,李教授充分利用人体的生理通气机制,让病灶得到最大程度的充气膨胀来以最完整的形态呈现。简单来说,因为磨玻璃结节中有气体,如果患者吸入更多的气体,在结节的内部就会因为过度充气而膨胀,这就像在人体内安置了一块放大镜,让病灶的结构分布一目了然,这对于肺部磨玻璃结节的明确诊断起到不容小觑的作用。其次,由于使用了1024成像的大矩阵,该技术的图像像素高达0.24毫米,对应地,常规CT检查的图像像素是0.98毫米。"一个5毫米的结节,如果用常规方法成像,图像会显得非常粗糙,如果用1024成像,图像的像素不仅高清,而且细腻度也大大提升,从中,我能获得我所需要的信息量。"李教授欣慰地说。


除此之外,对于磨玻璃结节的诊断模式,李教授也有着别具一格的逆向思考。"以前诊断肺部结节的传统思维模式就是利用排除法。当我们发现一个结节,首先假设这个结节是恶性的,然后我们会通过各种检查来排除其恶性的可能,这种诊断模式最大的风险就是可能会对没有患肺癌的病人进行手术。"为了减少不必要的手术量,面对近年来高检出率的磨玻璃结节,李教授提出一个逆向思维:当发现一个磨玻璃结节,首先假定它是良性的,然后通过收集证据来证明它是恶性的。只有在被明显怀疑为恶性的可能性时才进行手术。"这两年来,通过这样的方式,我对于需要手术的早早期肺癌的诊断准确率高达95%。"


或许会有人提出这样的质疑:如果按照李教授的逆向思维模式,会不会出现因为没有被及时诊断为肺癌而耽误治疗呢?翻阅肺癌的自然史,李教授发现:表现为磨玻璃结节的早期肺癌,其发展的进程非常缓慢,即使过了几年再进行手术治疗,仍然是非常及时的,因此,即使是那些被低估了的早早期肺癌,其治疗同样没有被耽误。


用QQ轻叩患者的心门


在李惠民教授的办公室里,简单的白墙、有些凌乱的凳子,衬托了遍布书桌和橱柜的各种学术期刊、论文研究报告和放射学专业书籍,甚至还有《论语》和《老子》。质朴的办公室格局与李教授谦逊、低调的个性相得益彰。


身为肖湘生教授的高徒,前辈的学术知名度和影响力成为了李惠民教授一心求学的巨大动力。在肖教授建立的学术平台和环境中,李惠民教授收获了很多。"肖教授所提供给我的,不仅仅是师生间简单的教学关系,而是一种观念上的浸染,他告诉我一种更为哲学的理念,这为我的成长提供了巨大的营养成分。"


已经从医24年的李惠民教授,用简朴的"求医"二字诠释身为一名医者的感悟。李教授始终牢记病患是一个弱势群体,医学界不仅仅是一个简单的服务性行业,而是一个指导性行业。面对一个个前来求医的病人,李教授认为如果能在医疗上给予他们最大的支持,就是对于生命最大的尊重。


工作日的午休时分,或是夜深人静的时候,李教授总会轻轻敲动键盘,与QQ群里的"密友"们频繁对话。这些密友全部都是患有早早期肺癌或磨玻璃结节的患者,每每与这些病人交流,李教授总会发现他们不仅有多层次的需求,甚至有些病人所掌握的医疗知识相当扎实。"他们常常能提供给我很好的思路。"李教授欣慰地说:"一位网名为"朝阳"的患者说想把自己的就医经历撰写成文,可以与其他的患者共勉。因此我受到很大的启发,于是我向QQ群里这100多位患者发起了号召,呼吁他们每个人都抒写就医的心路历程。"李教授希望将来通过这些素材的整合、加上他对于医学知识的修正与补充,能够将这些患者的就医经历编辑、出版成册,为庞大的病患群体提供一条有价值的服务链。


【专家简介】


李惠民,医学博士,副教授。上海交通大学医学院附属新华医院放射科副主任。师从著名呼吸系统影像学专家肖湘生教授,专注于肺癌及肺部感染等方面的影像学检查和诊断,特别擅长早期肺癌的影像学诊断。


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